IMPIANTI ZIGOMATICI
Limitanti anatomiche > Note tecniche per evitarle.
Nell’inserimento degli impianti zigomatici, è importante capire che la più importante “limitante anatomica” è l’emergenza del nervo infraorbitale e del viciniore nervo zigomatico-facciale.
Da queste limitanti anatomiche, è meglio mantenere una distanza di sicurezza uguale a quella che manteniamo dal nervo alveolare inferiore, circa 3 mm.
Ovviamente, il rispetto di questa distanza ci tiene lontani dalla cavità orbitaria o, meglio ancora, dal più declive pavimento orbitario, rispetto al quale, il nervo infraorbitario decorre inferiormente
La seconda limitante per importanza è quella di “preservare” l’integrità della membrana del seno mascellare da un’eventuale perforazione, soprattutto, in corrispondenza dell’emergenza intra-orale dell’impianto zigomatico stesso.
Possiamo affermare che la consapevolezza di questa integrità, nel prevenire e scongiurare l’insorgenza della sinusite acuta e cronica quale complicanza secondaria degli interventi per impianti zigomatici, ha dato il via alla tecnica di posizionamento extra-sinusale.
Le altre limitanti sono, oltre all’impiego di strumentazione “dedicata”, quello evitare di entrare in fossa infratemporale, conseguente ad un’angolazione sbagliata, come, ancora peggio, finire in fossa pterigo-mascellare, evenienza quest’ultima possibile solo con manovre maldestre e con un’angolazione totalmente “scorretta”.
Ultima limitante, solo per citarla, è evitare di finire in cavità orbitaria o, addirittura, in fossa cranica, ma questa evenienza è assolutamente impossibile, in quanto, evitando i nn infraorbitale e zigomatico-facciale, siamo, ben lontani, da queste cavità.
Tutte queste “limitanti anatomiche” vengono, opportunamente, evitate, grazie alla corretta angolazione, che otteniamo dalla preparazione della zona (area) mascellare, prima di iniziare la perforazione del tunnel implantare “zigomatico”.
Ora, descriviamo alcuni principi della tecnica per evitare tali limitanti e, soprattutto, per orientare “correttamente” gli impianti zigomatici.
Tecnica
Quando noi prepariamo la SEDE per l’inserimento-posizionamento degli impianti zigomatici, dividiamo la procedura chirurgica, sostanzialmente, in due fasi, che si discostano da quella proposta, inizialmente, da Branemark, che era intra o trans-sinusale.
La nostra procedura è iuxta- o extra-mascellare.
Nella prima fase, prepariamo la sede o LOGGIA MASCELLARE, iniziando dalla zona di passaggio fra mascellare e zigomo (area dell’apofisi zigomatica del mascellare), ove inizia il processo zigomatico del mascellare.
Qui con una fresa diamantata a palla di diametro 4 mm, consumiamo l’osso, fino ad arrivare ad esporre la membrana schederiana, così da “evidenziare” tutto lo spessore dell’osso zigomatico o, meglio, dell’apofisi zigomatica del mascellare.
Spessore in cui “avviteremo” l’impianto.
Questo “pozzetto-guida” realizzato nello spessore della corticale ossea vestibolare mascellare, ove questa inizia ad avere uno spessore adeguato, ossia, in prossimità del processo zigomatico del mascellare-inizio osso zigomatico, ci espone l’osso zigomatico con tutto il suo spessore “disponibile”.
Noi preferiamo approfondirci da 2 a 4 mm, esponendo tutto lo spessore dell’osso zigomatico, facendo attenzione a non perforare la schederiana, che allontaneremo, scostandola con strumenti dedicati per sinus lift laterale.
Evidenzieremo per bene tutto lo spessore dell’osso in questa area di passaggio tra mascellare e zigomo, ove è presente il maggior spessore osseo.
La perforazione inizia nel maggior spessore osseo
Su questo spessore osseo poi inizieremo a perforare lo zigomo, solo dopo aver completato la preparazione della fase “mascellare”.
Esporremo tutto lo spessore osseo, allontanando la schederiana, facendo attenzione a non perforala, e controllando l’adeguato spessore osseo disponibile.
Una volta individuato lo spessore ADEGUATO, posizioneremo la fresa diamantata cilindrica lunga, a grana grossa, con la punta nello SPESSORE del processo zigomatico del mascellare e facendo “PERNO” su questo ed in questo, la adageremo sulla corticale vestibolare dell’osso mascellare e con movimenti tangenziali aderenti alla corticale stessa, consumeremo la corticale così da preparare il letto di accoglienza dell’impianto zigomatico che ha in media uno spessore di 4,2 mm, come le frese che utilizziamo e che avremo nella disponibilità di tre grane differenti (grossa, media e fine).
Le tre differenti grane servono sia sgrossare quanto per rifinire, evitando di lasciare bordi frastagliati e per evitare di lacerare la mucosa sinusale.
Dalla preparazione “mascellare extra-sinusale” a quella “zigomatica”
Una volta preparato il “letto mascellare”, avendo avuto accuratezza di spostare la membrana del seno, valuteremo se è sufficiente l’invito in cresta per la giusta direzione della fresa a taglio elicoidale.
Questa fresa, NON TAGLIENTE IN PUNTA, di diametro iniziale di 2mm fino poi a 3,2mm con superficie tagliente di 16 mm, serve per preparare il “tunnel implantare”, nello spessore dello zigomo.
Viene fatta girare ad andatura lenta e movimenti di va e vieni con adeguata irrigazione (ci avvaliamo di una irrigazione accessoria).
Inizieremo, così, a preparare il tunnel implantare, a bassa velocità, sequenziando le frese, ed avendo o una visione del bordo distale dello zigomo oppure palpeggiando la superficie antero-laterale dello zigomo, in attesa di vedere o sentire emergere la punta della fresa, alla vista o palparla, sotto le dita.
Ricordiamo, che la fresa elicoidale, utilizzata per la preparazione del tunnel “zigomatico” non è tagliente in punta per non lacerare i tessuti molli.
Una volta raggiunta la profondità desiderata avviteremo l’impianto, sempre con le dovute accortezze.
In media, la lunghezza della parte tagliente (elicoidale) della fresa per il tunnel è di 16 mm.
Ricordiamo in un Hybrid Zygoma per un solo impianto l’inclinazione è dai 39 ai 69 gradi, rispetto ad una linea orizzontale immaginaria tesa fra i due nn infraorbitali oppure a circa 50° rispetto all’inserimento ortogonale alla cresta.
Importante, è anche l’inclinazione che diamo dalla cresta allo zigomo, per orientarci correttamente, verso la superficie esterna distale dello zigomo, ove palperemo la punta “non tagliente”, in uscita sulla corticale, mentre l’impianto non dovrà essere fatto emergere da tale superficie.
